Resumen de las indicaciones de la guías clínicas sobre el Trastorno Límite de la personalidad.
1. Caracteres generales.
La prevalencia del Trastorno Límite de Personalidad se encuentra alrededor del 1% de la población, siendo más frecuente entre adultos jóvenes. Hay mayor demanda femenina de atención por esta problemática. Con frecuencia hay comorbilidad con otros problemas de salud mental: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por estrés postraumático, consumo de tóxicos y trastorno bipolar.
En las guías se ofrece la mejor evidencia posible, reconociendo las limitaciones de la evidencia existentes, con pocos estudios sobre efectividad de las terapias, y de estos son escasos los estudios en los que existen condiciones de aleatorización de los grupos control. Todas la guías señalan la necesidad de mayor investigación en las terapias que parecen mostrar mayor efectividad en este trastorno
2. Marco terapéutico de los tratamientos
Las intervenciones han de tener en cuenta las necesidades y preferencias de los pacientes. Las personas con este trastorno deben tener la opción de tomar decisiones informadas sobre el curso de su tratamiento en colaboración estrecha con sus terapeutas referentes. Siendo esencial una buena comunicación entre paciente y terapeuta. Esta relación ha de descansar sobre una información detallada y clara, siendo una opción recomendada la información por escrito sobre su trastorno, adaptada a las circunstancias socio-culturales del paciente. Es muy importante implicar a la familia y red social de los pacientes en el tratamiento; ofreciendo a éstos información clara y detallada sobre el trastorno, así como el apoyo que estos precisen.
2.1. Aspectos esenciales del marco terapéutico:
Acceso a los servicios de salud y comunitarios.
• Las personas con este trastorno no han de ser excluidos de ningún servicio de salud por su problemática o por las conductas derivadas de su trastorno.
Fomento de la autonomía del paciente
• Es esencial el trabajo en colaboración con los pacientes para el desarrollo de su autonomía y capacidad de toma de decisiones y elecciones:
− Asegurarse que siguen activamente comprometidos con la búsqueda de soluciones a sus problemas, incluso durante los periodos de crisis
− Animarlos a que valoren las diferentes opciones terapéuticas, así como las diferentes alternativas en las elecciones vitales que se les presenten, y a asumir las consecuencias de sus actos.
− Desarrollar con los pacientes una relación de confianza y orientada a la valoración optimista de sus posibilidades.
•Cuando sea desarrollada una intervención con personas con trastorno límite de personalidad
− Evaluar las diferentes opciones de tratamiento en una atmósfera de confianza y optimismo, explicando que la recuperación puede ser posible.
− Construir una relación de confianza, trabajando en un marco flexible, acogedor, exento de prejuicios y no transmisor de culpa, a la vez que consistente y fiable.
− Tener siempre presente que muchas de las personas con este problema han sido objeto de rechazo, abuso, maltrato y experiencias traumáticas. Han sufrido estigma social derivado de sus conductas autolesivas y de su diagnóstico.
− Ser muy cuidadosos en la finalización de los tratamientos, así como en la derivación a otros profesionales y servicios. Estos pueden evocar en los pacientes con este trastorno intensos sentimientos de rechazo. Es necesario en estas situaciones asegurarnos que:
− tales cambios han sido cuidadosamente preparados y trabajados con el paciente (y su familia y red social cuando sea pertinente) y realizados de un modo estructurado y gradual.
− Es necesaria la colaboración entre el dispositivo referente y receptor en los periodos previos a la derivación y en la misma transición, dejando clara la accesibilidad a los dispositivos en situación de crisis y la continuidad de tratamiento y función de soporte en el periodo de transición.
2.2 Evaluación y tratamiento regular de este trastorno
La evaluación y tratamiento regular de estos trastornos deberá ser realizado en las unidades de salud mental comunitarias, o en las unidades de salud mental infantil en la población adolescente.
Plan de tratamiento
Los equipos que trabajen con esta problemática deberán tener una orientación multidisciplinaria en la evaluación y plan de tratamiento, en colaboración con el paciente y su familia. El plan de tratamiento ha de considerar.
− La identificación clara y precisa de los roles y responsabilidades de los profesionales que intervienen en el plan de tratamiento.
− Establecimiento de metas realistas y graduadas que permitan su valoración continuada y cumplimentación por parte del paciente y los profesionales.
− Establecer metas a largo plazo, que incluyan su incorporación a actividad social y laboral normalizada, supeditadas a la estrategia de tratamiento y en relación a las metas a corto y medio plazo.
− Desarrollo de programas de intervención en crisis que identifique los factores de estrés que las desencadenen, en los que sea especificado las estrategias de manejo con sus propios recursos así como el acceso a dispositivos de apoyo (incluyendo números de teléfono de un equipo de crisis para poder atenderlos fuera del horario ) cuando sean desbordados los recursos desarrollados por el paciente.
− El plan de tratamiento ha de ser consensuado con el paciente y su MAP.
El papel de los tratamientos psicológicos
•Cuando es realizado tratamiento psicológico con personas con trastorno límite de personalidad, de modo especial si existe comorbilidad o severos defícits, es preciso tener en cuenta los siguientes requisitos:
− Un abordaje con un fundamento teórico y técnico explícito y buen documentado, que guía las actuaciones del terapeuta y del equipo en el que éste se integra, y que es informado y compartido con el usuario.
− Plan de tratamiento bien detallado y de acuerdo con una guía clínica y basado en la evidencia disponible.
−El terapeuta ha de ser supervisado.
− Aunque la frecuencia de las sesiones de psicoterapia ha de adaptarse a las necesidades del paciente y al contexto, como marco ideal ha de ser valorado una frecuencia de dos sesiones semanales.
− No deben usarse intervenciones de psicoterapia breve (menos de tres meses de duración) para el tratamiento de esta problemática o para los síntomas del mismo.
2.3. El papel de los servicios que ofrecen tratamiento a este trastorno dentro de la red de atención a la salud mental
•La red de atención a la salud mental deben desarrollar equipos multidisciplinares y/o dispositivos para la atención a las personas con trastorno de personalidad. Esos equipos deben disponer de expertos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ese trastorno. Estos equipos deben:
− Realizar la evaluación y tratamiento de aquellas personas con trastorno límite de personalidad, especialmente aquellas que poseen necesidades complejas y presentan múltiples factores de riesgo.
− Ser referentes para la interconsulta y formación de los dispositivos de atención primaria y especializada. Así como asegurar que las líneas de comunicación entre primaria y especializada se establecen de modo fluido y se mantienen
− Ofrecer aclaración diagnostica y evaluación detallada cuando existen dudas sobre el abordaje de pacientes con éste trastorno.
− Desarrollar sistemas de comunicación y protocolos de transferencia de información entre los distintos dispositivos de la red, así como con los servicios judiciales y forenses, y establecer cauces de colaboración con los servicios comunitarios y asociaciones de familiares y pacientes
−Ser capaces de la provisión de intervenciones sociales y psicológicas, entre las que se incluyen grupos de autoayuda y el entrenamiento en el ajuste de la medicación en caso de crisis, comorbilidad e insomnio.
- Trabajar con los dispositivos de atención a la salud mental infanto-juvenil para el desarrollo de protocolos de transición entre estos dispositivos y los de atención a adultos.
− Participar en el desarrollo de investigación sobre el tratamiento y evaluación de este trastorno.
− Evaluar el desarrollo de programas de intervención en minorías y situaciones de exclusión social.
2.4. Intervención en crisis
Las recomendaciones siguientes han de ser aplicadas por los dispositivos específicos de salud mental. Asimismo son relevantes para los MAP con especial interés en el manejo de los TLP en atención Primaria. Las recomendaciones c uando una persona con TLP presente una situación de crisis sigua el plan de intervención y:
• Mantenga una actitud serena, sin realizar juicios de valor sobre el paciente
• Trate de entender la situación de conflicto desde el punto de vista del paciente.
• Explore las razones de esa persona para encontrarse mal.
• Haga uso de preguntas abiertas en las que muestre empatía e interés por su situación, en las que exprese sentimientos de validación de su vivencia para poder identificar el origen y causa de la situación que ha llevado a la crisis. Evite la minusvaloración de las vivencias y razones que la persona en crisis da para su conflicto.
• Estimule la reflexión sobre soluciones alternativas a la situación. Evitando el dar soluciones por parte del terapeuta sin haber realizado antes una clarificación de la situación de conflicto y búsqueda de soluciones por parte de la persona con TLP-
• Valorar otras opciones ante que un ingreso en unidad de hospitalización.
• Ofrecer un seguimiento continuado a la crisis pactado con el paciente.
2.5. Seguimiento tras una crisis.
: Tras la resolución de una situación de crisis, o al menos su contención, ha de asegurarse que el plan de cuidados es revisado y actualizado tan pronto como es posible para valorar que estrategias y tratamientos son eficaces. Ello ha de realizarse en colaboración con la persona con TLP y sus familiares y entorno de soporte, y ha de incluir:
• una evaluación de la situación de crisis, sus antecedentes, teniendo en cuente los factores ambientales y relacionales
• Una revisión de los tratamientos farmacológicos que incluya sus beneficios así como efectos secundarios, y la incidencia de ambos en el plan general de tratamiento
• Una revisión de los tratamientos psicológicos, incluyendo la valoración de su rol en la estrategia general de tratamiento y si ha podido influir en el desencadenamiento de la situación de crisis.
2.6. Estrategias de manejo del insomnio
Realizar recomendaciones generales sobre higiene del sueño como: existencia de una rutina en las horas de sueño, evitación de cafeína antes de ir a dormir, así como actividades que interfieren con el sueño poco antes de dormirse (películas y series violentes y excitantes), y recomendación de actividades que induzcan al sueño.
2.7. Ingreso en USMHG
Antes de realizar un ingreso en una USMHG en una persona con TLP han de ser valoradas estrategias de resolución de la situación de crisis y de seguimiento en su hogar y en la comunidad. Ha de ser considerado el ingreso tan sólo si:
• El manejo de la situación de crisis puede devenir en riesgos para sí y los otros que no pueden ser contenidos en la familia o por los servicios en la comunidad y o se produce una situación que implica la intervención de fuerzas de orden público y/o intervención judicial.
• Si es posible intentar que el mismo sea basado en una decisión voluntaria y que comprenda el sentido del mismo y los posibles beneficios que de éste se deriven. También pactar si es posible la duración del ingreso.
• asegurarse que en circunstancias extremas en las que hay que realizar de modo involuntario intervenciones, la voluntariedad del tratamientos sea recuperada tan pronto como sea posible. 3. Recomendaciones para la investigación futura
El equipo que ha desarrollado la Guía NICE realiza las siguientes recomendaciones para la investigación a realizar, basadas en la revisión de la evidencia existente, para el desarrollo de las guías a y líneas de tratamiento por devenir.
3.1 Desarrollo de un conjunto consensuado por los profesionales de medidas e índices de la evolución y respuesta de las personas con TLP a los tratamientos.
Es importante la valoración de cuáles son los mejores índices y medidas para la evaluación de las respuesta a los tratamientos. Esta interrogante ha de ser resuelta a través de un proceso en tres fases con el uso de un consenso formalizado de un panel amplio de personas implicadas en el tratamiento de éste trastorno que incluya usuarios, familiares de pacientes, clínicos y profesionales de la investigación y la universidad. Laos índices de evaluación han de ser válidos y significativos para los pacientes y han de incluir la valoración de la calidad de vida, de su funcionamiento social y personal, así como de los síntomas y como incide ello en las personas con TLP y sus familiares.
Este proceso en tres etapas ha de incluir:
1. La identificación de los elementos que definen una vida de buena calidad y satisfactoria, niveles de funcionamiento personal y social y la presencia de síntomas que sean relevantes para los pacientes, los clínicos y los familiares y allegados de los pacientes.
2. La localización de escalas e instrumentos de medida de los ítems antes señalados, y si no existen su desarrollo.
3. Generar un corpus bien delimitado de instrumentos de medida que sean sensibles, válidos y eficaces con el fin de evitar la proliferación de múltiples instrumentos que generen confusión en estudios e intervenciones futuras.
Este último punto es importante ya que hoy día podemos observar la proliferación de estudios sobre intervenciones, tanto psicológicas como farmacológicas, en TLP en las que es utilizado un amplio rango de medidas; ello dificulta la síntesis de los distintos trabajos y la comparación de las intervenciones. Existe asimismo la duda sobre la validez de los datos de estas medidas en relación a la calidad de vida y las vivencias de las personas con TLP. Siendo necesario para futuras investigaciones la delimitación de un conjunto bien definido de herramientas de evaluación y que las mismas sean sensibles a la calidad de vida y vivencias de los pacientes.
3.2 Programas de terapia psicológica en personas con TLP
3.3 Intervenciones en Hospitales de Día. ¿Cuáles son los elementos se basa la eficacia relativa de programas de terapia psicológica (por ejemplo terapia basadas en la mentalización, terapia conductual-dialéctica o enfoques similares) desarrolladas en ámbitos bien estructurados y dotados (p.e un Hospital de Día) en comparación con el tratamiento tipo desarrollado de manera eficaz en las unidades de salud mental en la comunidad? Esta interrogante puede ser resuelta mediante estudios aleatorizados en los que se evalúen las respuestas a los mismos a medio plazo, incluyendo la relación coste beneficio en al menos un periodo de dieciocho meses; con atención especial al entrenamiento y supervisión de aquellos que realicen las intervenciones para asegurar que los tratamientos sean aplicados de modo adecuado y los resultados generalizables. La evidencia existente basada en la investigación sugiere que programas de tratamiento psicológico, como la terapia de mentalización de Batemann y la terapia conductual dialéctica de Linehan puede ser beneficiosa en el tratamiento de este trastorno. Sin embargo las evidencias basadas en estudios son escasas, con diseños aún no-experimentales y desarrollados en centros con condiciones muy específicas, pocos estudios incluyen un número relevante de pacientes. Ensayos empíricos en los que sean comparados esos programas con la tención tipo en una unidad de salud mental en la comunidad serviría para la evaluación de esas intervenciones, tanto en el sentido de validez, eficacia como efectividad, y su aplicabilidad a contextos más amplios. Asimismo es relevante la valoración de sus resultados en mujeres, así como en jóvenes.
3.4. Intervenciones en unidades comunitarias.
¿Cuál es la eficacia de las intervenciones pisco-sociales (tales como la terapia analítico-cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia centrada en los esquemas y la terapia centrada en la transferencia) para los pacientes con cuadros menos severos (menos comorbilidad, alto nivel de funcionamiento social y con mayor capacidad para el uso de estrategias basadas en el auto-control? Esta interrogante puede ser resuelta mediante estudios aleatorizados en los que se evalúen las respuestas a los mismos a medio plazo, incluyendo la relación coste beneficio en al menos un periodo de dieciocho meses; con atención especial al entrenamiento y supervisión de aquellos que realicen las intervenciones para asegurar que los tratamientos sean aplicados de modo adecuado y los resultados generalizables. Por qué es esto importante. Los datos que poseemos para afirmar que estas intervenciones son eficaces se encuentran en un estadio poco avanzado. Los datos recogidos de estudios de cohortes y estudios de casos nos siguieren que estas intervenciones puede ser de ayuda a las personas con este trastorno. Las futuras investigaciones han de mejorar la comprensión de los mecanismos en los que se basa su eficacia. Deben analizar en estudios experimentales los procesos psicológicos presentes en éstas intervenciones y valorar los elementos del entorno de tratamiento que inciden en el éxito d
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