domingo, 20 de marzo de 2011
lunes, 14 de marzo de 2011
Resumen de las indicaciones de la guías clínicas sobre el Trastorno Límite de la personalidad.
1. Caracteres generales.
La prevalencia del Trastorno Límite de Personalidad se encuentra alrededor del 1% de la población, siendo más frecuente entre adultos jóvenes. Hay mayor demanda femenina de atención por esta problemática. Con frecuencia hay comorbilidad con otros problemas de salud mental: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por estrés postraumático, consumo de tóxicos y trastorno bipolar.
En las guías se ofrece la mejor evidencia posible, reconociendo las limitaciones de la evidencia existentes, con pocos estudios sobre efectividad de las terapias, y de estos son escasos los estudios en los que existen condiciones de aleatorización de los grupos control. Todas la guías señalan la necesidad de mayor investigación en las terapias que parecen mostrar mayor efectividad en este trastorno
2. Marco terapéutico de los tratamientos
Las intervenciones han de tener en cuenta las necesidades y preferencias de los pacientes. Las personas con este trastorno deben tener la opción de tomar decisiones informadas sobre el curso de su tratamiento en colaboración estrecha con sus terapeutas referentes. Siendo esencial una buena comunicación entre paciente y terapeuta. Esta relación ha de descansar sobre una información detallada y clara, siendo una opción recomendada la información por escrito sobre su trastorno, adaptada a las circunstancias socio-culturales del paciente. Es muy importante implicar a la familia y red social de los pacientes en el tratamiento; ofreciendo a éstos información clara y detallada sobre el trastorno, así como el apoyo que estos precisen.
2.1. Aspectos esenciales del marco terapéutico:
Acceso a los servicios de salud y comunitarios.
• Las personas con este trastorno no han de ser excluidos de ningún servicio de salud por su problemática o por las conductas derivadas de su trastorno.
Fomento de la autonomía del paciente
• Es esencial el trabajo en colaboración con los pacientes para el desarrollo de su autonomía y capacidad de toma de decisiones y elecciones:
− Asegurarse que siguen activamente comprometidos con la búsqueda de soluciones a sus problemas, incluso durante los periodos de crisis
− Animarlos a que valoren las diferentes opciones terapéuticas, así como las diferentes alternativas en las elecciones vitales que se les presenten, y a asumir las consecuencias de sus actos.
− Desarrollar con los pacientes una relación de confianza y orientada a la valoración optimista de sus posibilidades.
•Cuando sea desarrollada una intervención con personas con trastorno límite de personalidad
− Evaluar las diferentes opciones de tratamiento en una atmósfera de confianza y optimismo, explicando que la recuperación puede ser posible.
− Construir una relación de confianza, trabajando en un marco flexible, acogedor, exento de prejuicios y no transmisor de culpa, a la vez que consistente y fiable.
− Tener siempre presente que muchas de las personas con este problema han sido objeto de rechazo, abuso, maltrato y experiencias traumáticas. Han sufrido estigma social derivado de sus conductas autolesivas y de su diagnóstico.
− Ser muy cuidadosos en la finalización de los tratamientos, así como en la derivación a otros profesionales y servicios. Estos pueden evocar en los pacientes con este trastorno intensos sentimientos de rechazo. Es necesario en estas situaciones asegurarnos que:
− tales cambios han sido cuidadosamente preparados y trabajados con el paciente (y su familia y red social cuando sea pertinente) y realizados de un modo estructurado y gradual.
− Es necesaria la colaboración entre el dispositivo referente y receptor en los periodos previos a la derivación y en la misma transición, dejando clara la accesibilidad a los dispositivos en situación de crisis y la continuidad de tratamiento y función de soporte en el periodo de transición.
2.2 Evaluación y tratamiento regular de este trastorno
La evaluación y tratamiento regular de estos trastornos deberá ser realizado en las unidades de salud mental comunitarias, o en las unidades de salud mental infantil en la población adolescente.
Plan de tratamiento
Los equipos que trabajen con esta problemática deberán tener una orientación multidisciplinaria en la evaluación y plan de tratamiento, en colaboración con el paciente y su familia. El plan de tratamiento ha de considerar.
− La identificación clara y precisa de los roles y responsabilidades de los profesionales que intervienen en el plan de tratamiento.
− Establecimiento de metas realistas y graduadas que permitan su valoración continuada y cumplimentación por parte del paciente y los profesionales.
− Establecer metas a largo plazo, que incluyan su incorporación a actividad social y laboral normalizada, supeditadas a la estrategia de tratamiento y en relación a las metas a corto y medio plazo.
− Desarrollo de programas de intervención en crisis que identifique los factores de estrés que las desencadenen, en los que sea especificado las estrategias de manejo con sus propios recursos así como el acceso a dispositivos de apoyo (incluyendo números de teléfono de un equipo de crisis para poder atenderlos fuera del horario ) cuando sean desbordados los recursos desarrollados por el paciente.
− El plan de tratamiento ha de ser consensuado con el paciente y su MAP.
El papel de los tratamientos psicológicos
•Cuando es realizado tratamiento psicológico con personas con trastorno límite de personalidad, de modo especial si existe comorbilidad o severos defícits, es preciso tener en cuenta los siguientes requisitos:
− Un abordaje con un fundamento teórico y técnico explícito y buen documentado, que guía las actuaciones del terapeuta y del equipo en el que éste se integra, y que es informado y compartido con el usuario.
− Plan de tratamiento bien detallado y de acuerdo con una guía clínica y basado en la evidencia disponible.
−El terapeuta ha de ser supervisado.
− Aunque la frecuencia de las sesiones de psicoterapia ha de adaptarse a las necesidades del paciente y al contexto, como marco ideal ha de ser valorado una frecuencia de dos sesiones semanales.
− No deben usarse intervenciones de psicoterapia breve (menos de tres meses de duración) para el tratamiento de esta problemática o para los síntomas del mismo.
2.3. El papel de los servicios que ofrecen tratamiento a este trastorno dentro de la red de atención a la salud mental
•La red de atención a la salud mental deben desarrollar equipos multidisciplinares y/o dispositivos para la atención a las personas con trastorno de personalidad. Esos equipos deben disponer de expertos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ese trastorno. Estos equipos deben:
− Realizar la evaluación y tratamiento de aquellas personas con trastorno límite de personalidad, especialmente aquellas que poseen necesidades complejas y presentan múltiples factores de riesgo.
− Ser referentes para la interconsulta y formación de los dispositivos de atención primaria y especializada. Así como asegurar que las líneas de comunicación entre primaria y especializada se establecen de modo fluido y se mantienen
− Ofrecer aclaración diagnostica y evaluación detallada cuando existen dudas sobre el abordaje de pacientes con éste trastorno.
− Desarrollar sistemas de comunicación y protocolos de transferencia de información entre los distintos dispositivos de la red, así como con los servicios judiciales y forenses, y establecer cauces de colaboración con los servicios comunitarios y asociaciones de familiares y pacientes
−Ser capaces de la provisión de intervenciones sociales y psicológicas, entre las que se incluyen grupos de autoayuda y el entrenamiento en el ajuste de la medicación en caso de crisis, comorbilidad e insomnio.
- Trabajar con los dispositivos de atención a la salud mental infanto-juvenil para el desarrollo de protocolos de transición entre estos dispositivos y los de atención a adultos.
− Participar en el desarrollo de investigación sobre el tratamiento y evaluación de este trastorno.
− Evaluar el desarrollo de programas de intervención en minorías y situaciones de exclusión social.
2.4. Intervención en crisis
Las recomendaciones siguientes han de ser aplicadas por los dispositivos específicos de salud mental. Asimismo son relevantes para los MAP con especial interés en el manejo de los TLP en atención Primaria. Las recomendaciones c uando una persona con TLP presente una situación de crisis sigua el plan de intervención y:
• Mantenga una actitud serena, sin realizar juicios de valor sobre el paciente
• Trate de entender la situación de conflicto desde el punto de vista del paciente.
• Explore las razones de esa persona para encontrarse mal.
• Haga uso de preguntas abiertas en las que muestre empatía e interés por su situación, en las que exprese sentimientos de validación de su vivencia para poder identificar el origen y causa de la situación que ha llevado a la crisis. Evite la minusvaloración de las vivencias y razones que la persona en crisis da para su conflicto.
• Estimule la reflexión sobre soluciones alternativas a la situación. Evitando el dar soluciones por parte del terapeuta sin haber realizado antes una clarificación de la situación de conflicto y búsqueda de soluciones por parte de la persona con TLP-
• Valorar otras opciones ante que un ingreso en unidad de hospitalización.
• Ofrecer un seguimiento continuado a la crisis pactado con el paciente.
2.5. Seguimiento tras una crisis.
: Tras la resolución de una situación de crisis, o al menos su contención, ha de asegurarse que el plan de cuidados es revisado y actualizado tan pronto como es posible para valorar que estrategias y tratamientos son eficaces. Ello ha de realizarse en colaboración con la persona con TLP y sus familiares y entorno de soporte, y ha de incluir:
• una evaluación de la situación de crisis, sus antecedentes, teniendo en cuente los factores ambientales y relacionales
• Una revisión de los tratamientos farmacológicos que incluya sus beneficios así como efectos secundarios, y la incidencia de ambos en el plan general de tratamiento
• Una revisión de los tratamientos psicológicos, incluyendo la valoración de su rol en la estrategia general de tratamiento y si ha podido influir en el desencadenamiento de la situación de crisis.
2.6. Estrategias de manejo del insomnio
Realizar recomendaciones generales sobre higiene del sueño como: existencia de una rutina en las horas de sueño, evitación de cafeína antes de ir a dormir, así como actividades que interfieren con el sueño poco antes de dormirse (películas y series violentes y excitantes), y recomendación de actividades que induzcan al sueño.
2.7. Ingreso en USMHG
Antes de realizar un ingreso en una USMHG en una persona con TLP han de ser valoradas estrategias de resolución de la situación de crisis y de seguimiento en su hogar y en la comunidad. Ha de ser considerado el ingreso tan sólo si:
• El manejo de la situación de crisis puede devenir en riesgos para sí y los otros que no pueden ser contenidos en la familia o por los servicios en la comunidad y o se produce una situación que implica la intervención de fuerzas de orden público y/o intervención judicial.
• Si es posible intentar que el mismo sea basado en una decisión voluntaria y que comprenda el sentido del mismo y los posibles beneficios que de éste se deriven. También pactar si es posible la duración del ingreso.
• asegurarse que en circunstancias extremas en las que hay que realizar de modo involuntario intervenciones, la voluntariedad del tratamientos sea recuperada tan pronto como sea posible. 3. Recomendaciones para la investigación futura
El equipo que ha desarrollado la Guía NICE realiza las siguientes recomendaciones para la investigación a realizar, basadas en la revisión de la evidencia existente, para el desarrollo de las guías a y líneas de tratamiento por devenir.
3.1 Desarrollo de un conjunto consensuado por los profesionales de medidas e índices de la evolución y respuesta de las personas con TLP a los tratamientos.
Es importante la valoración de cuáles son los mejores índices y medidas para la evaluación de las respuesta a los tratamientos. Esta interrogante ha de ser resuelta a través de un proceso en tres fases con el uso de un consenso formalizado de un panel amplio de personas implicadas en el tratamiento de éste trastorno que incluya usuarios, familiares de pacientes, clínicos y profesionales de la investigación y la universidad. Laos índices de evaluación han de ser válidos y significativos para los pacientes y han de incluir la valoración de la calidad de vida, de su funcionamiento social y personal, así como de los síntomas y como incide ello en las personas con TLP y sus familiares.
Este proceso en tres etapas ha de incluir:
1. La identificación de los elementos que definen una vida de buena calidad y satisfactoria, niveles de funcionamiento personal y social y la presencia de síntomas que sean relevantes para los pacientes, los clínicos y los familiares y allegados de los pacientes.
2. La localización de escalas e instrumentos de medida de los ítems antes señalados, y si no existen su desarrollo.
3. Generar un corpus bien delimitado de instrumentos de medida que sean sensibles, válidos y eficaces con el fin de evitar la proliferación de múltiples instrumentos que generen confusión en estudios e intervenciones futuras.
Este último punto es importante ya que hoy día podemos observar la proliferación de estudios sobre intervenciones, tanto psicológicas como farmacológicas, en TLP en las que es utilizado un amplio rango de medidas; ello dificulta la síntesis de los distintos trabajos y la comparación de las intervenciones. Existe asimismo la duda sobre la validez de los datos de estas medidas en relación a la calidad de vida y las vivencias de las personas con TLP. Siendo necesario para futuras investigaciones la delimitación de un conjunto bien definido de herramientas de evaluación y que las mismas sean sensibles a la calidad de vida y vivencias de los pacientes.
3.2 Programas de terapia psicológica en personas con TLP
3.3 Intervenciones en Hospitales de Día. ¿Cuáles son los elementos se basa la eficacia relativa de programas de terapia psicológica (por ejemplo terapia basadas en la mentalización, terapia conductual-dialéctica o enfoques similares) desarrolladas en ámbitos bien estructurados y dotados (p.e un Hospital de Día) en comparación con el tratamiento tipo desarrollado de manera eficaz en las unidades de salud mental en la comunidad? Esta interrogante puede ser resuelta mediante estudios aleatorizados en los que se evalúen las respuestas a los mismos a medio plazo, incluyendo la relación coste beneficio en al menos un periodo de dieciocho meses; con atención especial al entrenamiento y supervisión de aquellos que realicen las intervenciones para asegurar que los tratamientos sean aplicados de modo adecuado y los resultados generalizables. La evidencia existente basada en la investigación sugiere que programas de tratamiento psicológico, como la terapia de mentalización de Batemann y la terapia conductual dialéctica de Linehan puede ser beneficiosa en el tratamiento de este trastorno. Sin embargo las evidencias basadas en estudios son escasas, con diseños aún no-experimentales y desarrollados en centros con condiciones muy específicas, pocos estudios incluyen un número relevante de pacientes. Ensayos empíricos en los que sean comparados esos programas con la tención tipo en una unidad de salud mental en la comunidad serviría para la evaluación de esas intervenciones, tanto en el sentido de validez, eficacia como efectividad, y su aplicabilidad a contextos más amplios. Asimismo es relevante la valoración de sus resultados en mujeres, así como en jóvenes.
3.4. Intervenciones en unidades comunitarias.
¿Cuál es la eficacia de las intervenciones pisco-sociales (tales como la terapia analítico-cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia centrada en los esquemas y la terapia centrada en la transferencia) para los pacientes con cuadros menos severos (menos comorbilidad, alto nivel de funcionamiento social y con mayor capacidad para el uso de estrategias basadas en el auto-control? Esta interrogante puede ser resuelta mediante estudios aleatorizados en los que se evalúen las respuestas a los mismos a medio plazo, incluyendo la relación coste beneficio en al menos un periodo de dieciocho meses; con atención especial al entrenamiento y supervisión de aquellos que realicen las intervenciones para asegurar que los tratamientos sean aplicados de modo adecuado y los resultados generalizables. Por qué es esto importante. Los datos que poseemos para afirmar que estas intervenciones son eficaces se encuentran en un estadio poco avanzado. Los datos recogidos de estudios de cohortes y estudios de casos nos siguieren que estas intervenciones puede ser de ayuda a las personas con este trastorno. Las futuras investigaciones han de mejorar la comprensión de los mecanismos en los que se basa su eficacia. Deben analizar en estudios experimentales los procesos psicológicos presentes en éstas intervenciones y valorar los elementos del entorno de tratamiento que inciden en el éxito d
TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EFICACES EN EL ADULTO
GUIA DE EVALUACION DE LA EFICACIA EN LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Revisión hecha por Marino Perez Alvarez y col. Edición 2010
TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA T.A.G.
Las personas con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la vida diaria.Además los síntomas con los que puede cursar son:
Temblores, sacudidas, inquietud motora, dolores o entumecimientos musculares, síntomas somáticos, respuestas de sobresalto exagerado y síntomas depresivos.
Suele comenzar el la adolescencia o principio de la vida adulta .La prevalencia es del 5%.
1.-En la última década, la TCC ( Terapia Cognitivo Conductual ) está mostrando empíricamente una eficacia considerable ( Barlow y Lehman ), siendo, en la mayoría de los casos ,tratamientos bien establecidos.Considerando las tasas de abandono tan reducidas, los beneficios mantenidos y la nula iatrogénica que generan, son , en principio, los tratamientos de elección para el TAG. Cuando se combina la relajación con otros procedimientos cognitivos para habilitar al cliente con el fin de que controle la preocupación, se obtienen los mejores resultados. (Barlow, Raffa y Cohen, 2002).
No obstante, todavía deben crearse intervenciones que favorezcan más los efectos a largo plazo, ya que el TAG es un trastorno muy debilitante y crónico. En este sentido, el concepto de seguimiento debería adaptarse al de mantenimiento, y se deberían diseñar intervenciones de mantenimiento breves, que no supusieran un gran esfuerzo por parte del paciente, ya que la ansiedad y la preocupación excesiva (worry) manifiestas en los pacientes con TAG, se mantienen en el tiempo a causa de los problemas para relacionarse con otras personas.
2.- La farmacoterapia alcanza el estatus de tratamiento bien establecido. No obstante, otras consideraciones, como los efectos a largo plazo, o los efectos secundarios, determinan que no sea el tratamiento único ni de elección para el TAG.
Por lo tanto, la farmacoterapia puede ser un coadyuvante o ayuda para la intervención psicológica, pero no es el tto. de elección para obtener efectos a largo plazo y libre de riesgos.
FOBIAS ESPECÍFICAS
Las estimaciones de prevalencia de fobias específicas en adultos se sitúan alrededor del 5 por 100, cifra muy similar a la encontrada en niños y adolescentes. Además más prevalentes en mujeres que en hombres.
La mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición, en ausencia de las consecuencias temidas, tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.
La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada.
La exposición en vivo es considerada el tratamiento más potente para las fobias específicas.
En los últimos años se han incorporado técnicas cognitivas como la terapia racional emotiva, el entrenamiento en inoculación del estrés o la terapia racional sistemática. Estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable. También podemos incluir en este apartado las técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (psicoeducación y el entrenamiento atribucional, como la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia)
La exposición por medio de la realidad virtual se ha propuesto últimamente como una alternativa a los procedimientos de exposición real in vivo.
AGORAFOBIA
La prevalencia de la agorafobia en la población adulta, alcanza valores aproximados del 6%, teniendo en cuenta que entre el 67-75 % de los agorafóbicos son mujeres.
Desde la perspectiva de intervención psicológica, se cuenta, hoy día, con dos tipos de intervenciones eficaces: la exposición y/o autoexposición en vivo, y la terapia cognitivo-conductual TCC. El tercer tratamiento eficaz, es la Farmacoterapia.
E.V.:
Las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia:
- exposición prolongada
- exposición auto controlada más autobservación
- práctica programada, sigue las pautas de la primera, pero otra persona sustituye al terapeuta.
T.C.C.
Es un paquete de tratamiento que suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, (auto) exposición en vivo y autorregistros.
Ante la elección entreE.V. o T.C.C., podemos decir, que la TCC es un tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitación fóbicas ( equivalente a la E.V.) y un tratamiento probablemente establecido para la mayoría de los otros aspectos de la agorafobia y para problemas asociados, como el humor deprimido.
Sin embargo, laTCC es preferible a la EV, ya que consigue efectos similares en muchas medidas, pero parece ser mejor, en reducir el pánico y aumentar el porcentaje de pacientes libres de ataques y tiende a producir menos abandonos y menos recaídas en ataques de pánico.
FOBIA SOCIAL
En la mayoría de los casos, la fobia social es un trastorno complejo que se presenta de forma multifóbica (ansiedad generalizada a la mayoría de las interacciones sociales).
Los síntomas psicofisiológicos son la sudoración, el temblor, la taquicardia y sobre todo, el rubor facial.
Los síntomas conductuales más característicos son la presencia de conductas de escape y evitación, así como la tendencia al aislamiento social.
Los síntomas cognitivos giran alrededor del miedo exagerado a la desaprobación y a las críticas.La persona ve amenazada su propia autoestima e integridad psicológica.
La fobia social afecta de un 2 a un 4 % de la población, con una incidencia similar entre mujeres y hombres. La edad de comienzo se sitúa entre los 15 y 20 años.
Entre los tratamientos para la fobia social:
La exposición en vivo a los estímulos temidos, es el tratamiento de elección (tratamiento bien establecido o tipoI).El objetivo de esta técnica es que el paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita, que se enfrente de forma directa a sus miedos y que permanezca en las situaciones hasta que la ansiedad decrezca.
LaTCC (terapia racional emotiva, las auto instrucciones y, especialmente la terapia cognitiva de Beck) más antidepresivos, junto con entrenamiento en habilidades sociales, son tratamientos probablemente eficaces (tipos).
Las técnicas de H.S. incluyen instrucciones, modelado, ensayos de conducta, retroalimentación y reforzamiento, así como tareas para casa entre sesiones. Las habilidades básicas ensayadas son la observación, la escucha, la expresión verbal y gestual expresión de sentimientos, componentes no verbales de la comunicación etc.
La farmacoterapia por sí sola, es un tratamiento que no tiene evidencia y está en fase experimental (tipo III).
TRASTORNO DE PÁNICO
Los ataques de pánico AP (pánic attacks) o crisis de angustia, pueden darse en distintos trastornos, y para realizar un adecuado diagnóstico, resulta central tener en cuenta el contexto en el que se produce el AP. Según la relación que guarda el comienzo del ataque con los desencadenantes, los AP pueden ser:
- inesperados, su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional claro.
- determinados situacionalmente, los ataques se dan siempre durante la exposición o en la anticipación de un estímulo desencadenante.
- predispuestos situacionalmente, en los casos en los que los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian completamente con éstas.
Para poder establecer el diagnóstico de T. de Pánico, tienen que estar presentes AP inesperados recurrentes y, al menos, uno de estos ataques tiene que haber sido seguido por uno o más de los siguientes síntomas:
Inquietud persistente ante la posibilidad de tener un ataque
Preocupación por las implicaciones del ataque o sus consecuencias (perder el control, volverse loco, sufrir un infarto…)
Cambio significativo del comportamiento relacionado con los ataques.
La prevalencia del TP es de 1,5 – 3,5 por 100, la edad de inicio alrededor de los 20 años, y el riesgo de padecerlo, dos veces más en mujeres que en varones.
Eficacia de los tratamientos para el TP:
Tratamientos bien establecidos
1.- Programa de tratamiento del control del pánico TCP de Barlow.Este programa incluye un componente educativo, expone al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimente en su AP, reestructuración cognitiva dirigida a modificar creencias errónea acerca del pánico y de la ansiedad y entrenamiento en respiración y relajación profundas.
2.- Programa de terapia cognitiva TC de Clark. Incluye varios componentes, todos ellos pensados para ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones, ayudándola a sustituirlas por otras más realistas. Por una parte un componente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre en un AP.Por otra, un importante componente cognitivo en el que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas.
Tratamientos probablemente eficaces
1.- La relajación aplicada de Ost .Se trata de una variación de la adaptación de Bernstein y de Borkovec del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson
2.- Terapia de exposición (exposición clásica de Mathews o el tratamiento basado en la ejecución de Williams, en el que se ayuda a las personas a lograr una sensación de dominio y de eficacia personal).
3.- Los tratamientos farmacológicos. Los fármacos para los que se ha obtenido una evidencia empírica para el TP son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS, las benzodiacepinas y los IMAO.
Para algunos pacientes que presentan ataques de pánico muy perturbadores y amenazadores puede resultar de utilidad una ayuda inicial farmacológica.
También se ha observado que, una vez finalizado el tto.( de cualquier tipo), en muchos pacientes, se observan recaídas ligadas a acontecimientos vitales negativos, por lo que parece necesario investigar estrategias para prevenir la exacerbación de los síntomas y las recaídas.
jueves, 10 de febrero de 2011
domingo, 5 de diciembre de 2010
sábado, 4 de diciembre de 2010
Acta de la reunión del Grupo de Estudio y Análisis sobre Psicoterapias de la UGC de Salud Mental del Área Hospitalaria de Valme.
Sesión del día veinticuatro de septiembre de dos mil diez, celebrada en la biblioteca de la USMHG de Valme.
Asisten, nueve personas, por orden alfabético de apellido.
· Se acuerda la designación como moderadora de la sesión a doña L M R, y como secretario a don Francisco Dionisio Casado Cañero.
Como cuestión previa a la sesión es planteada la pertinencia de la eliminación de las referencias nominales en el acta, no señalándose quien realiza una determinada intervención, limitándose ésta a recoger el contenido de lo debatido. Esta cuestión es aprobada por seis de los asistentes, dos se abstienen, y uno de los asientes está ausente en ese momento.
Asimismo se informa que doña A N (PIR), no podrá acudir a las sesiones siguientes por situación personal conocida de todos los asistentes.
Se inicia la discusión del orden del día con los siguientes puntos:
1. Aprobación del acta de la sesión anterior. Es aprobada el acta por unanimidad, siendo aprobada en la misma la aplicación del acuerdo antes reseñado.
2. Calendario de fechas y horario.
a. Es acordado por unanimidad el inicio de las sesiones a las nueve de la mañana y su finalización a las dos y media de la tarde.
b. Es planteada la necesidad de cambio del día de la semana en el que es realizada la sesión por coincidencia con cursos de formación y reuniones. Es acordado su traslado a los lunes. Las fechas propuestas son:
i. 29 de noviembre de 2010.
ii. 14 de febrero de 2011 (ha sido recibido correo de doña L M con la petición de cambio al día 7 de febrero de 2011).
iii. 11 de abril de 2011.
iv. 13 de junio de 2011.
3. Debate sobre los límites y definición de psicoterapia.
Es realizada la referencia y comentario sobre los documentos que han sido remitidos a través de la red y en formato papel. Destacan los integrantes del grupo su pertinencia, y el valor de pertenecer a diferentes modelos teóricos y paradigmas. Se expresa por algunos integrantes la dificultad de lectura de textos en lengua inglesa.
Es realizada un discusión sobre la delimitación entra lo que puede ser definido como psicoterapia y otras intervenciones en las que son utilizados mecanismos psíquicos, intervenciones psicológicas. Es presentado un trabajo preliminar, como borrador de trabajo, en el que se pretende establecer una taxonomía de las diferentes intervenciones. ( es adjuntado documento ).
Tras la diferenciación taxonómica es iniciado el debate sobre los límites, la definición y los componentes que ha de estar presentes para poder definir una intervención como psicoterapia, a la vez es valorada la pertinencia y efectividad de las mismas, así como la traducción de esos principios en una praxis concreta y definida. Para enriquecer el debate se realiza la lectura de varias textos, de diferentes orientaciones: dinámica, sistémica, humanista y cognitiva. De la lectura de los mismos se señalan como elementos comunes y definitorios en cualquier paradigma es la relación terapéutica orientada a un objetivo de cambio. Esta definición es concretada a través de los siguientes ítems:
· La centralidad de la relación interpersonal. Siendo las variables vinculadas a la calidad y cualidad de esta relación como elemento necesario y esencial en la efectividad y eficiencia de la intervención terapéutica desde todos los paradigmas.
· El objetivo de las intervenciones psicoterapéuticas es el establecimiento de cambios a través de la comunicación interpersonal, aplicando principios de la ciencia psicológica. Esta comunicación constituye en si misma una oportunidad de reflexión sobre sí mismo y de comunicación con el otro.
· En todos los paradigmas se señala que la psicoterapia es una forma de tratamientos emocionales en la que una persona entrenada, el terapeuta, establece una relación profesional con el objetivo general de eliminar, atenuar, modificar y retardar la floración de síntomas que generan sufrimiento, o la intervención sobre patrones perturbados y disfuncionales de conducta, así como la promoción del desarrollo y crecimiento personal. También es objetivo la modificación de los patrones de relación con los otros y las conductas interpersonales.
· Se realiza referencia a la puntualización de Haley, sobre la pertinencia de no sólo valorar los aspectos intrapsíquicos, sino colocar el foco en la interacción, en la comunicación. Desde esta perspectiva el síntoma es definido como un modo de comunicación, en el que hay incongruencia entre el mensaje verbal manifiesta y la forma de la metacomunicación
· Se señala como elemento fundamental la realización de la misma desde un encuadre determinado, un enfoque teórico que da sentido a la actuación, con unos objetivos definidos. Siendo un tipo de relación diferenciado por lo expresado antes orientado a la producción de cambios para reducción del sufrimiento, modificación de la homeostasis, o cambio de los patrones cognitivos y de conducta.
· Fundamental en la relación terapéutica es el compromiso del paciente en el tratamiento. Es debatido el carácter de la relación en la pública: la presencia de motivaciones ajenas al cambio como tal y la derivación sin que el paciente tenga clara la pertinencia de la psicoterapia.
· Se realiza la lectura de una definición de Cordech sobre psicoterapia como intento de resumen de lo debatido
En este punto de la discusión se introduce la reflexión sobre el quehacer cotidiano, la evaluación de la praxis y su sentido y valor en un sistema sanitario público, de los condicionantes y retos que esto supone. Es analizado y debatido el modo en que se son realizadas las derivaciones entre diferentes profesionales en las unidades; sobre todo desde un psiquiatra a un psicólogo para tratamiento. Es señalada la necesidad de análisis del caso y de los objetivos de la intervención por los profesionales implicados.
4. Análisis de los términos de eficacia, efectividad y eficiencia en psicoterapia.
Se inicia el debate realizando referencia a las reflexiones aportadas por los Dres Berrios y Gotor sobre estos términos y sobre el concepto de práctica basada en la evidencia publicados en el portal Psicoevidencias. Se analizan los significados de los conceptos de:
· Eficacia, más vinculado al concepto de fiabilidad y validez científica, a la existencia de trabajos con un determinado nivel de validación mediante un procedimiento experimental o cuasiexperimental, o al menos evidencia de casos y conseso de expertos.
· Efectividad. La posibilidad de aplicación de un determinado tratamiento, cuya eficacia está demostrada, en un contexto de práctica clínica real, con las limitaciones técnicas, organizativas y éticas.
· Eficiencia. La valoración de la relación entre los recursos necesarios para la aplicación de una intervención y el beneficio real que éste reporta a la salud de un individuo o una población.
Se establece el debate sobre la aplicabilidad de estos conceptos, más vinculados a otras intervenciones sanitarias al trabajo psicoterapéutico. Es señalado que los datos de las guías clínicas, aunque sean valorados como referencias tienen un problema radical, ontológico. Cuando en un estudio se refiere la aplicación de un tratamiento se da como dato real una afirmación realizada por un profesional que está realizando algo, siempre suponemos la buena fe, un determinado tratamiento, en una interacción con otra persona, que a la vez interpreta desde su propia subjetividad lo que la otra persona dice y hace en una interacción, en un espacio intersubjetivo, y por último, considerando siempre la buena fe, se toman como variables de resultados en la mayoría de los estudios la información verbal, aunque sea en forma de puntuación de un test, de lo que el paciente percibe, otro proceso subjetivo, ha cambiado en sus sentimientos, cogniciones y conductas.
A esta reflexión es añadido el dato presente en la literatura, que es aportada, de la existencia de una serie de prerrequisitos en todos los paradigmas para la efectividad, cambios en la vida del paciente y que sirven para su crecimiento como persona. Los mismos son:
· Relación entre terapeuta y paciente que sirva como apoyo al crecimiento y autonomía del mismo. En algunos paradigmas es definida como validante.
· Compromiso efectivo del paciente en el trabajo terapéutico.
· Análisis, comprensión y manejo terapéutico del entorno del paciente: su familia, su red social,..
Todas estas variables no han sido objeto de estudios experimentales al uso, aunque existe consenso sobre su extrema relevancia.
Como coda del debate se realiza la lectura de un texto de antropología sobre los cambios que se producen en la percepción del estado de salud y de bienestar desde intervenciones del ámbito mágico. En ese mismo sentido se recuerda la casuística de cambios en conductas, hacía en ajuste, en determinadas patologías, sobre todo toxicomanías y trastornos de personalidad tras su ingreso en grupos de índole religioso que organizan y estructuran su vida y proyecto personal.
Se abre el análisis de la pertinencia del estudio de los procesos que están presentes en los hechos antes referidos, que procesos psicológicos están presentes, y la necesidad de la realización de estudios sobre los mismos.
Acta realizada por Francisco Dionisio Casado Cañero en Sevilla a veinticuatro de setiembre del año dos mil diez
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