TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EFICACES EN EL ADULTO
GUIA DE EVALUACION DE LA EFICACIA EN LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Revisión hecha por Marino Perez Alvarez y col. Edición 2010
TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA T.A.G.
Las personas con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la vida diaria.Además los síntomas con los que puede cursar son:
Temblores, sacudidas, inquietud motora, dolores o entumecimientos musculares, síntomas somáticos, respuestas de sobresalto exagerado y síntomas depresivos.
Suele comenzar el la adolescencia o principio de la vida adulta .La prevalencia es del 5%.
1.-En la última década, la TCC ( Terapia Cognitivo Conductual ) está mostrando empíricamente una eficacia considerable ( Barlow y Lehman ), siendo, en la mayoría de los casos ,tratamientos bien establecidos.Considerando las tasas de abandono tan reducidas, los beneficios mantenidos y la nula iatrogénica que generan, son , en principio, los tratamientos de elección para el TAG. Cuando se combina la relajación con otros procedimientos cognitivos para habilitar al cliente con el fin de que controle la preocupación, se obtienen los mejores resultados. (Barlow, Raffa y Cohen, 2002).
No obstante, todavía deben crearse intervenciones que favorezcan más los efectos a largo plazo, ya que el TAG es un trastorno muy debilitante y crónico. En este sentido, el concepto de seguimiento debería adaptarse al de mantenimiento, y se deberían diseñar intervenciones de mantenimiento breves, que no supusieran un gran esfuerzo por parte del paciente, ya que la ansiedad y la preocupación excesiva (worry) manifiestas en los pacientes con TAG, se mantienen en el tiempo a causa de los problemas para relacionarse con otras personas.
2.- La farmacoterapia alcanza el estatus de tratamiento bien establecido. No obstante, otras consideraciones, como los efectos a largo plazo, o los efectos secundarios, determinan que no sea el tratamiento único ni de elección para el TAG.
Por lo tanto, la farmacoterapia puede ser un coadyuvante o ayuda para la intervención psicológica, pero no es el tto. de elección para obtener efectos a largo plazo y libre de riesgos.
FOBIAS ESPECÍFICAS
Las estimaciones de prevalencia de fobias específicas en adultos se sitúan alrededor del 5 por 100, cifra muy similar a la encontrada en niños y adolescentes. Además más prevalentes en mujeres que en hombres.
La mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductuales se desprende que dicha exposición, en ausencia de las consecuencias temidas, tendrá como resultado la extinción de las reacciones fóbicas.
La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común de técnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada.
La exposición en vivo es considerada el tratamiento más potente para las fobias específicas.
En los últimos años se han incorporado técnicas cognitivas como la terapia racional emotiva, el entrenamiento en inoculación del estrés o la terapia racional sistemática. Estos programas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable. También podemos incluir en este apartado las técnicas destinadas a incrementar la información del paciente sobre su trastorno (psicoeducación y el entrenamiento atribucional, como la búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia)
La exposición por medio de la realidad virtual se ha propuesto últimamente como una alternativa a los procedimientos de exposición real in vivo.
AGORAFOBIA
La prevalencia de la agorafobia en la población adulta, alcanza valores aproximados del 6%, teniendo en cuenta que entre el 67-75 % de los agorafóbicos son mujeres.
Desde la perspectiva de intervención psicológica, se cuenta, hoy día, con dos tipos de intervenciones eficaces: la exposición y/o autoexposición en vivo, y la terapia cognitivo-conductual TCC. El tercer tratamiento eficaz, es la Farmacoterapia.
E.V.:
Las tres variantes más investigadas no difieren en eficacia:
- exposición prolongada
- exposición auto controlada más autobservación
- práctica programada, sigue las pautas de la primera, pero otra persona sustituye al terapeuta.
T.C.C.
Es un paquete de tratamiento que suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico, respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición interoceptiva, (auto) exposición en vivo y autorregistros.
Ante la elección entreE.V. o T.C.C., podemos decir, que la TCC es un tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitación fóbicas ( equivalente a la E.V.) y un tratamiento probablemente establecido para la mayoría de los otros aspectos de la agorafobia y para problemas asociados, como el humor deprimido.
Sin embargo, laTCC es preferible a la EV, ya que consigue efectos similares en muchas medidas, pero parece ser mejor, en reducir el pánico y aumentar el porcentaje de pacientes libres de ataques y tiende a producir menos abandonos y menos recaídas en ataques de pánico.
FOBIA SOCIAL
En la mayoría de los casos, la fobia social es un trastorno complejo que se presenta de forma multifóbica (ansiedad generalizada a la mayoría de las interacciones sociales).
Los síntomas psicofisiológicos son la sudoración, el temblor, la taquicardia y sobre todo, el rubor facial.
Los síntomas conductuales más característicos son la presencia de conductas de escape y evitación, así como la tendencia al aislamiento social.
Los síntomas cognitivos giran alrededor del miedo exagerado a la desaprobación y a las críticas.La persona ve amenazada su propia autoestima e integridad psicológica.
La fobia social afecta de un 2 a un 4 % de la población, con una incidencia similar entre mujeres y hombres. La edad de comienzo se sitúa entre los 15 y 20 años.
Entre los tratamientos para la fobia social:
La exposición en vivo a los estímulos temidos, es el tratamiento de elección (tratamiento bien establecido o tipoI).El objetivo de esta técnica es que el paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita, que se enfrente de forma directa a sus miedos y que permanezca en las situaciones hasta que la ansiedad decrezca.
LaTCC (terapia racional emotiva, las auto instrucciones y, especialmente la terapia cognitiva de Beck) más antidepresivos, junto con entrenamiento en habilidades sociales, son tratamientos probablemente eficaces (tipos).
Las técnicas de H.S. incluyen instrucciones, modelado, ensayos de conducta, retroalimentación y reforzamiento, así como tareas para casa entre sesiones. Las habilidades básicas ensayadas son la observación, la escucha, la expresión verbal y gestual expresión de sentimientos, componentes no verbales de la comunicación etc.
La farmacoterapia por sí sola, es un tratamiento que no tiene evidencia y está en fase experimental (tipo III).
TRASTORNO DE PÁNICO
Los ataques de pánico AP (pánic attacks) o crisis de angustia, pueden darse en distintos trastornos, y para realizar un adecuado diagnóstico, resulta central tener en cuenta el contexto en el que se produce el AP. Según la relación que guarda el comienzo del ataque con los desencadenantes, los AP pueden ser:
- inesperados, su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional claro.
- determinados situacionalmente, los ataques se dan siempre durante la exposición o en la anticipación de un estímulo desencadenante.
- predispuestos situacionalmente, en los casos en los que los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian completamente con éstas.
Para poder establecer el diagnóstico de T. de Pánico, tienen que estar presentes AP inesperados recurrentes y, al menos, uno de estos ataques tiene que haber sido seguido por uno o más de los siguientes síntomas:
Inquietud persistente ante la posibilidad de tener un ataque
Preocupación por las implicaciones del ataque o sus consecuencias (perder el control, volverse loco, sufrir un infarto…)
Cambio significativo del comportamiento relacionado con los ataques.
La prevalencia del TP es de 1,5 – 3,5 por 100, la edad de inicio alrededor de los 20 años, y el riesgo de padecerlo, dos veces más en mujeres que en varones.
Eficacia de los tratamientos para el TP:
Tratamientos bien establecidos
1.- Programa de tratamiento del control del pánico TCP de Barlow.Este programa incluye un componente educativo, expone al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimente en su AP, reestructuración cognitiva dirigida a modificar creencias errónea acerca del pánico y de la ansiedad y entrenamiento en respiración y relajación profundas.
2.- Programa de terapia cognitiva TC de Clark. Incluye varios componentes, todos ellos pensados para ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la adecuación de sus interpretaciones, ayudándola a sustituirlas por otras más realistas. Por una parte un componente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre en un AP.Por otra, un importante componente cognitivo en el que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas.
Tratamientos probablemente eficaces
1.- La relajación aplicada de Ost .Se trata de una variación de la adaptación de Bernstein y de Borkovec del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson
2.- Terapia de exposición (exposición clásica de Mathews o el tratamiento basado en la ejecución de Williams, en el que se ayuda a las personas a lograr una sensación de dominio y de eficacia personal).
3.- Los tratamientos farmacológicos. Los fármacos para los que se ha obtenido una evidencia empírica para el TP son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRS, las benzodiacepinas y los IMAO.
Para algunos pacientes que presentan ataques de pánico muy perturbadores y amenazadores puede resultar de utilidad una ayuda inicial farmacológica.
También se ha observado que, una vez finalizado el tto.( de cualquier tipo), en muchos pacientes, se observan recaídas ligadas a acontecimientos vitales negativos, por lo que parece necesario investigar estrategias para prevenir la exacerbación de los síntomas y las recaídas.
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